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Infertilidad: Consideraciones Generales

Dr. Alejandro Villalobos Castro

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la infertilidad como una enfermedad. Se trata de una enfermedad del sistema reproductivo definida como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas.

La OMS define a la infertilidad como una enfermedad, pues esta situación conlleva una gran cantidad de efectos tanto en la salud física como mental, emocional, psicológica , social y hasta religiosa en las parejas que la sufren. Es una causa muy importante de depresión, tanto que las consecuencias socialis, psicológicas y culturales de la infertilidad han sido catalogadas en 6 niveles de gravedad, que van desde el sentimiento de culpa, miedo y depresión, hasta la pérdida de dignidad y muerte por violencia y suicidio.

La incidencia de esta enfermedad es de aproximadamente un 10% de las parejas en edad reproductiva, esto equivale a decir aproximadamente 80 millones de mujeres en el mundo, aproximadamente 13.840.000 mujeres en América Latina y 112.700 mujeres en Costa Rica.

EFICIENCIA REPRODUCTIVA EN LA ESPECIE HUMANA:

La especie humana es muy poco eficiente en cuanto a su capacidad reproductiva, la probabilidad de embarazarse de mujeres sanas y jóvenes, es aproximadamente 84% en 1 año; pero si esto se analiza por mes, la probabilidad de concebir al primer mes de exposición es un 25%, 50% requieren de 3 meses de exposición. Sin embargo, si la mujer lleva ya un año intentanto quedar embarazada, la posibilidad de que quede embarazada en los siguientes 3 meses luego del primer año, es solo de un 20%.

Varios estudios han demostrado que la probabilidad de concebir que tienen las mujeres fértiles, en las que se exponen a embarazo con relaciones sexuales sin protección en el momento en que están ovulando (documentando ovulación ya sea por ultrasonido vaginal o por medición en sangre de niveles hormonales de LH) es, en el mejor de los casos, del 27% si la relación sexual tuvo lugar un día antes de la ovulación. Si hacemos esto mismo con otros mamíferos, más del 90% de las hembras se preñan al exponerse al macho en el período fértil.

La pregunta que nos surge es: a qué se debe esta baja eficiencia reproductiva en la especie humana? Es por dificultades para lograr la concepción o es por pérdidas de embriones ya formados?Con el objetivo de responder a esta pregunta, la OMS realizó un estudio multicéntrico , en el que se obtuvieron muestras diarias de sangre en un grupo grande de mujeres fértiles en el ciclo en que se expusieron a embarazo. En este estudio se demostró que en mujeres jóvenes y fértiles solo un 30% logró un embarazo clínico , aún cuando la hormona que detecta la implantación de un embrión salió positiva en 68 mujeres. Esto significa que hubo 38 mujeres que tuvieron pérdidas embrionarias ocultas (abortos que la paciente nunca hubiera detectado y nunca supieron que habían estado embarazadas) . Esto ha llevado a demostrar que la especie humana presenta alrededor de un 50% de abortos subclínicos, y si a esto le sumamos que la posibilidad que la paciente tenga un aborto clínico (que ocurre cuando ya la mujer sabe que está embarazada, con 4 semanas de embarazo o más) que es entre un 7 a 20% , nos lleva a concluir que la especie humana tiene una baja eficiencia reproductiva porque tiene una gran pérdida de embriones, es decir la insuficiencia reproductiva en la especie humana es post concepcional.

Con base en lo anterior, surge una nueva interrogante: cuál es la razón de que en la especie humana se pierdan tantos embriones de forma natural? La respuesta a esta pregunta ha sido dada gracias a la Fertilización in Vitro, técnica que nos ha permitido ver lo que antes no era posible ver, es decir las características de los óvulos de la mujer y el desarrollo del embrión humano en sus estadíos inciales.

Con relación a los óvulos de la mujer, hoy día sabemos que la incidencia de alteraciones en los cromosomas contenidos en el núcleo de los óvulos es de un 35% en edades entre 20 a 34 años (es decir en mujeres fértiles y jóvenes), cifra que se eleva al 76% en edades entre 35 a 39 años. Estos óvulos que tienen alteraciones en sus cromosomas pueden ser fecundados, el embrión puede desarrollarse inicialmente, pero se pierden antes o después de la implantación.

Con relación a los embriones, se demuestra la presencia de una o más alteraciones cromosómicas en 58% de los embriones de mujeres entre 35 a 37 años, 70% en mujeres de 38 a 40 años y 79% de aneuploidia en mujeres mayores de 40 años. Esto explica la alta incidencia de abortos en mujeres mayores de 40 años y el aumento tan importante de niños con Síndrome de Down en estas mujeres.

Esta información científica enseña que la pérdida de embriones ocurre como parte del proceso con que se expresa nuestra naturaleza, hemos aprendido que entre más elevado se esté en la escala evolutiva, más difícil resulta la reproducción en esa especie, y el hombre al estar en la cima de la escala evolutiva, presenta estos indices tan bajos en su eficiencia reproductiva.

De cada 10 embriones generados espontáneamente en la especie humana, no más de 2 a 3 logran sobrevivir a la selección natural y nacer como una persona. Los restantes 7 a 8 embriones mueren en el tracto genital femenino, la mayoría de las veces, sin conocimiento de la madre.

COMO SE CLASIFICA LA INFERTILIDAD?

Las infertilidad se clasifica en primaria, cuando no hay antecedentes de embarazos anteriores , y secundaria , cuando el fenómeno ocurre en parejas que con anterioridad han logrado embarazo, independientemente de que haya concluído en forma exitosa o haya sido un aborto.

La clasificación entre primaria y secundaria toma importancia principalmente desde el punto de vista de pronóstico, pues el pronósótico es mejor cuando se trata de una infertilidad secundaria que una primaria, así también es importante el tiempo de evolución de la infertilidad, pues entre mayor sea el tiempo de infertilidad así mismo es peor el pronóstico.

En términos generales, la causa de la infertilidad varía mucho con la población estudiada, nivel social, grupo étnico etc, pero puede ser desglozada de la siguiente manera: por causa femenina exclusiva35% de los casos, causa masculina exclusiva 35%, causa inexplicada 15% , causas misceláneas ( es decir factores que afectan a ambos miembros de la pareja) 15%. Queda claro pues que la infertilidad es una enfermedad que se estudia y se trata en pareja, no puede excluirse a ninguno de los dos miembros de la pareja del estudio del caso , lo que significa un compromiso de ambos miembros hacia un objetivo común.

Aunque parezca obvio, es importante hacer mención de la importancia del compromiso de los dos miembros de la pareja en el interés de someterse a estudios y tratamientos, pues es relativamente frecuente que acuda a la primera consulta solo la mujer sin que su pareja esté realmente comprometida o interesada, de esta forma es imposible ofrecerle un buen resultado. A pesar de que la infertilidad debe ser analizada como un problema de pareja, es a la mujer a la que se le realizan la mayoría de los tratamientos y la que con frecuencia lleva la mayor carga emocional, tanto en los éxitos como en los fracasos.

ALGUNOS FACTORES QUE AFECTAN LA FERTILIDAD:

Edad materna: Se sabe que la infertilidad es más frecuente después de los 35 años, se estima que la tasa de fertilidad a los 35 años disminuye a la mitad en relación con la tasa que se tiene a los 25 años.

Un estudio clásico publicado en 1986 de Menken y colaboradores demostró que la incidencia de infertilidad en mujeres aumenta conforme lo hace la edad: 6% entre los 20-24 años, 9% entre los 25 y 29 años, 15% entre los 30 y 34 años, 30% entre los 35 y 39 años y 64% entre los 40 y los 44 años. Paralelamente al aumento de infertilidad con la edad maternal, aumenta también el riesgo de aborto espontáneo. El CDC de Atlanta reportó un estudio en el año 2001 en el que se valoró el porcentaje de embarazos que era clínicamente detectable con ultrasonido (mayores de 4 semanas), pero que no llegaban a dar un nacimiento vivo, y se encontraron los siguientes resultados: 14% en menores de 35 años, 19% entre 35 y 37 años, 25% entre 38 y 40 años y 40% después de los 40 años.

Todos estos datos se explican porque fisiológicamente la mujer nace con todos los óvulos que va a ocupar durante su vida, no forma nuevos luego de nacer, si no que con cada ovulación va perdiendo un gran número de óvulos, quedando una reserva ovárica reducida al final de su vida reproductiva con óvulos que llevan muchos años en el ovario y que van perdiendo calidad en sus núcleos conforme pasa el tiempo.En otras palabras, una mujer de 15 años ovula óvulos de 15 años, una mujer de 40 años ovula óvulos de 40 años.

Esto explica también la elevada incidencia de nacimientos de niños con alteraciones cromosómicas en mujeres mayores de 40 años, se sabe que la incidencia de Síndrome de Down es de 1 en 2000 embarazadas a los 20 años, llegando a ser de 1 en 100 en mujeres de 40 años , 1 en 30 en mujeres de 45 años.

Edad paterna: La edad no es un factor determinante en el varón como si lo es en la mujer. La razón es que el proceso de espermatogénesis a cualquier edad dura 74 días, lo que les confiere un reciclaje permanente, en otras palabras un hombre de 20 años eyacula espermatozoides de 3 meses de edad, la misma que tienen los espermatozoides que eyacula un hombre de 40 años. Estudios recientes han demostrado que el varón no pierde, al menos hasta los 65 años, las capacidad fecundante de sus espermatozoides.

Retrasar el momento de la procreación: nuestra sociedad moderna ha hecho que la mujer anteponga sus necesidades de estudio, laborales, y de desarrollo profesional a las de procreación, por lo que con mayor frecuencia inician la búsqueda del embarazo después de los 35 años, momento que como hemos detallado anteriormente, inicia el declive en la capacidad fértil. Consecuentemente hemos visto como ha venido en aumento las parejas que necesitan tratamientos que pueden ir desde tratamientos de baja complejidad hasta tratamientos complejos para lograr un embarazo.

EN RESUMEN: La especie humana es muy poco eficiente en su capacidad reproductiva, la mayoría de las veces esta baja capacidad fértil es debida a una gran pérdida embrionaria que ocurre antes o inmediatamente después de la implantación del embrión, no obstante existen factores que afectan la fertilidad y el más importante, puesto que es una situación contra la cual no podemos hacer prácticamente nada es la edad materna. Lo ideal es consultar con un especialista en infertilidad, si luego de 1 año de relaciones sexuales sin protección no se ha logrado un embarazo.